专家问答:循证医学与传统医学

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许多中国同胞来到加拿大后发现在这里看病和国内看病有很大差别,如国内有医师,主治医师,主任医师之分,而这里虽有住院医师与主治医师却无职称之分;国内大小医院的医疗水平差别巨大,而这里则差别不大等等。究其原因,除了医疗体制和医学教育的不同之外,还有以循证医学为特点的现代医学模式与以经验医学为主体的传统医学模式所产生的差异。本周,我们来听听多伦多大学医学院刘天仰(Darren Liu)对于中西医学的差异优劣是怎么认为的。

2Q:那,什是循证医学呢?

刘天仰:循证医学(Evidence-based Medicine, 简称 EBM)就是遵循科学证据的临床医学,又叫实证医学,港台地区也译作证据医学。循证科学创始人之一 David Sackett 教授于 2000 年首次定义循证医学为“慎重,准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床经验和医师个人的专业技能,考虑病人的权力,价值和期望,将三者完美地结合起来以制定出患者有效可行的治疗措施”。循证医学的目的是解决临床问题,以达到预防疾病,提高诊断的准确性,采用有疗效的措施,改善预后,提高患者的生存质量的目标,并为卫生管理决策提供科学的依据。

Q:循证医学与传统医学的区别在哪里?

刘天仰:循证医学与传统医学有着重要的区别。循证医学实践既重视医生的个人临床 经验和专业技能,又强调采用现有的,最好的研究证据的重要性,两者必须有机地结合起来。这种研究的依据主要强调来自于大样本的随机对照,临床实验(randomized controlled trial, RCT)和系统性评价(Systematic review)或荟萃分析(meta-analysis)所产生的临床研究证据。而传统医学则是以医生个人的经验为主,依据教科书,医学期刊上零散的研究报告,自己的临床经验或高年资医生的指导来处理病人。这样就容易使人过多地迷信个别专家的所谓“经验”采取一些过时的 治疗手段而忽略了知识更新。

3传统医学模式是以患者的疾病为中心,医生围绕疾病为主题制定医疗计划,患者不参与决策。而循证医学模式则以患者为中心,医生围绕患者这一主题制定医疗计划,患者参与决策。

为了让非医学专业的人士更好地理解两者的区别,我们简单地打个比方:循证医学就好像西式快餐而传统医学就好比中餐。做中餐是没有多少人会用量杯的。各种材料的用量,火候的掌握,甚至于烹调方式等全凭厨师的感觉和经验,就算是两个高厨做同样的菜,做法也可能会不一样,做出的菜品也会有不同的口味。反观西式快餐,例如麦当劳,做饭就是生产线,统一的用料,统一的重量,统一的步骤。不管你去吃哪家麦当劳,其汉堡的味道都一样。而这个味道是麦当劳研发多年,统计了大多数人的口味后确定的。

再举个医学上的例子来说明两者的不同。每年冬天都会有许多人在冰上滑倒导致头部损伤而看急诊。那么急诊大夫是如何来决定头外伤患者是否要做头部 CT 呢?要知道大多数病人可能只是简单的头皮外伤,当然也有少数人发生颅脑损伤, 导致脑出血甚至危及生命。但是 CT 不仅昂贵,又会对病人有辐射。如果每个头颅外伤的病人都照 CT,既浪费宝贵的医疗资源又会使不需要的病人接受大剂量的放射线。所以这里的急诊医生会遵循“加拿大头颅 CT 条例”(Canadian CT Head Rule)来决定是否给病人进行头颅 CT 检查。

这个条例是经过了大样本的群组临床研究后制定的。如果任何一个脑出血的高危或中危因素存在,例如年龄大于 65 岁,呕吐多于两次,颅底骨折,记忆缺失超过 30 分钟等,都需要进行头颅 CT 检 查。而不存在这些危险因素的病人则不需要。医生们都在这个条例框架内工作,保证了诊断的准确性。

Q:“统一条例”与经验判断哪个更科学?

刘天仰:相比之下,目前处于传统医学模式的中国医疗还缺少一些相似的国家统一指导。头颅外伤是否需要 CT 检查更多地取决于医生的个人经验和判断,而且大小医院,各级医师的水平时常相差很大。甚至有些国家指导却是毫无临床实验证据的,最简单的例子就是眼保健操了。仅仅是一个体育老师自编的一种眼 睛保健法,在没有经过任何临床研究验证的情况下,竟被推广到全国所有的中小学。后来的临床研究表明这种眼保健操除了可以缓解眼部疲劳外对预防近视是毫无用处的。孩子们把仅有的课间时间花在必做的眼保健操上,而其它确实有科学证据保护近视的方法例如户外活动,却没有了时间去做。

4医学是一门科学,而科学的精髓在于它的“可证伪”。有可能过数年后,新的数据出来讲有更好的方法来决定是否要头颅 CT,或支持眼保健操真正对近视有保护作用,那么到那时今日写的文章就过时了。但运用当前最到位的医学证据行医,才能做到对病人们负责。毕竟一个医生的经验是有限的,而全人类的知识相比之下要可靠很多。当然,经验在医学中并不是毫无角色。循证的灵感往往由经验而发,例如有证据表明针灸对慢性背痛有治疗效益。循证医学离完善还相差甚远,也绝没有完善到可以完全取代传统经验医学的地步。两种模式应相互补充,相互依托,共同进步。

在北美行医的同僚们应不要轻易屏除经验医学的手段,也同时鼓励在北美生活的中国朋友们把自己用的一些有效中医手段与他们的医生分享与探讨,安全的运用中药来避免药物交互产生的副作用。

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